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[文獻精讀] 液體活檢的發祥地和試驗田

2017-08-28 00:00來源:原版作者:Jerry Li

從最初人們發現游離的腫瘤DNA, 到2010年后臨床概念的建立和檢測技術的成熟,液體活檢的發展實際上經過了很漫長的過程。 液體活檢的發展在很大程度上得益于無創產檢領域的發展。 無創產檢(NIPT)由于其在理論和實踐上都和腫瘤的液體活檢很相似,被認為是液體活檢的一個分支。 從無創產檢在90年代末建立的那一刻開始, 就成為了液體活檢的發祥地和試驗田。

我們在上一期的《液體活檢通訊》中討論了用來研究和鑒定游離DNA的身份的兩個重要的模型系統, 即凝血系統和創傷系統。 這兩個系統都是訊速變化的血液環境, 在這樣的環境里的游離DNA的消長情況不僅提供了游離DNA的生物學指標, 更為診斷患者的生理病理情況,比如創傷患者的預后, 提供了有力的依據。  這兩個系統都是同源系統,即增生的游離DNA和本底的游離DNA來自同一供體。

實際上,從科學發現的角度看,同源系統對于液體活檢的科研來說是有很大難度的, 因為同源系統中增生和變化的DNA是很難追溯的。 相形之下, 異源系統中追溯DNA要容易得多。 最經典的異源系統就是母體和嬰兒, 無創產檢就是用母體血樣來鑒定嬰兒基因。 在這個系統中,異源的游離DNA在高分辨率的分子診斷方法學下,可以清晰地判斷出來。



無創產檢后來居上,引領液體活檢

液體活檢的主流市場和終極目標,是通過游離DNA和游離細胞來完成對腫瘤的檢測。 在1996年發表在《自然醫學》的兩篇文章里, 美國和瑞士的兩個項目組分別獨立地構建了檢測患者血液中的游離的腫瘤DNA的方法【1,2】。 其中的美國約翰霍普金斯大學的Sidransky項目組,他們研究了21頭頸癌患者的血清, 發現了其中6位患者有衛星DNA的突變, 這些突變和實體瘤的癌突變是一致的,而這6位患者都發生了癌癥轉移。

幾乎在與此同時,瑞士的植物生化和生理實驗室的Anker項目組,用肺癌患者的血漿為樣本,發現了在大于70%的樣本里可以檢測到載有腫瘤突變的游離DNA。 這兩篇文章為建立當代液體活檢的方法學的提供了理論依據。從最初發現游離的腫瘤DNA3】到這時建立了初步的方法學,20年已經過去了, 腫瘤的液體活檢終于有了顯著的進步,但是在展望的同時仍然有很多疑慮【4,5】。

1996年《自然醫學》的這兩篇關于游離腫瘤DNA文章發表后,啟發了香港中文大學的盧煜明教授。 盧教授當時剛剛建立了自己的獨立課題組,他抓住了這個機會,從而開啟了無創產檢的系統【6-8】。盧教授的邏輯也很明確, 嬰兒比腫瘤大多了,既然腫瘤的游離DNA可以檢測到,嬰兒的DNA就更能檢測到。

無創產檢領域的開創性文獻,是盧煜明于1997年在《柳葉刀》上發表的論文,闡述了在母體的血清和血漿中發現了嬰兒DNA9】。 這篇文章里他研究了30位懷有男嬰的孕婦, 用PCR擴增和檢測DNA, 發現其中的21位(70%)在她們的血樣里有Y染色體的DNA。 因為Y染色體是男性特征,只能來源于男嬰, 而在非懷孕婦女以及懷有女嬰的對照組樣品里沒有發現Y染色體DNA, 所以結論是母體血樣中有游離的嬰兒DNA, 這為無創產檢提供了理論依據。 這篇論文充分發揮了異源DNA系統的優勢,大繁至簡, 用母體環境對照Y染色體這個直觀明了的追蹤系統, 迅速找到了目標DNA。

無創產檢的系統和方法

無創產檢的主要臨床目標,是通過母體血清中的游離的嬰兒DNA來檢測是嬰兒的染色體異?!?/span>10-14】。 其中最常見的是對唐氏綜合征的無創檢測【15-20】。 唐氏綜合征(Down syndrome)又被稱為21三體綜合征(trisomy 21), 是最常見的嚴重出生缺陷病, 在美國有35萬唐氏綜合征的病人,而在全球范圍內的唐氏的發病率和癥狀也都很相似。除了唐氏綜合征,還有其他的染色體異常, 包括13三體綜合征(trisomy 13, 又稱Patau Syndrome), 18三體綜合征(trisomy 18, 又稱Edward Syndrome),特納綜合征 (Turner Syndrome, 又稱45,X)和較為罕見的全套染色體三體綜合征(Triploidy)。

對于這些染色體遺傳病的無創檢測, 已經有了相當的臨床病例積累【21-30】。 無創產檢的檢測方法主要是PCR和測序,包括大規模平行測序等二代測序方法【6-8, 31-33】。 從現有文獻提供的數據看, 無創產檢的系統和傳統方法相比, 除了風險的降低, 它的檢出率(DR, detection rate)和假陽性率(FPR, false positive rate)也明顯優于傳統方法。 至此,無創產檢在安全性、靈敏度、特異性上全方位超越了傳統方法,已經進入了臨床診療指南【34-35】,成為主流的檢測方法?;跓o創產檢的檢測產品, 也陸續在法規上得到獲得批準。

除了對染色體異常的檢測, 無創產檢的還提供了更前沿的產檢項目, 包括全基因組分析、全轉錄組分析、全甲基化組分析、組織來源分析等【36-39】。 這些前沿的雖然還是停留在研發階段, 沒有進入法規, 但也引領了未來的無創產檢以致整個液體活檢的方向。

產檢是有標準答案的平臺

無創產檢為開發液體活檢的方法和產品,提供了一個完美的平臺。 這個平臺的最大的優勢,在于這個平臺能夠提供標準答案。

在無創方法之前, 產檢是通過羊水穿刺或絨毛檢查來完成, 用這些傳統方法來檢測染色體異常,是有完整的方法學和大量的臨床積累的【40-46】。 這些傳統方法為無創方法提供了參照系,提供了標準答案。 產檢的標準答案是體現在這個幾個方面。

第一,明確的時間表;

第二,清楚定義的檢測目標;

第三,異源系統。

無論是第一孕期還是第二孕期, 染色體異常的出現時機、概率、位點、游離DNA水平等, 都有明確的期待范圍【47-54】。 所以任何新的產檢方法, 包括已經開發的無創檢測,還有未來的產檢方法, 只要和現有方法比對, 就可以計算出檢出率和假陽性率,相對準確地對新方法的優劣做出鑒別。 相當來說,腫瘤的出現或者復發,沒有明確的時間表, 突變位點眾多, 它是沒有標準答案的, 如果要計算出檢出率等參數,其過程也更為復雜,這樣開發新檢測方法的成本和時間要求就更高。 作為異源系統, 產檢提供了明確而簡便的異源系統, 每一份嬰兒的DNA都有特征DNA(比如Y染色體DNA), 而腫瘤的高度異質性和突變率決定了它作為異源系統,是非常復雜的。 可以這樣認為,如果沒有無創產檢在近年的技術推動, 液體活檢領域到現在還只能是在黑暗中充滿希望地摸索著。

綜合地看, 無創產檢作為液體活檢的先行領域,開創了重要的概念和方法學, 對液體活檢的整個領域做出了非常積極的推動作用。 從市場規模和未來發展前景看,產檢只是液體活檢的一個很小的部分,但是它作為液體活檢的試驗田的在未來將持續發揮重要作用。


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